Zwei Preise für dieselbe Untersuchung. Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung finanziert einen Teil der ambulanten Medizin mit, macht aber Preise, Wartezeiten und den tatsächlichen Wert einer Leistung unsichtbar. Genau das hat Friedrich Merz benannt: Es gibt Gründe für beide Systeme – und ein Gerechtigkeitsempfinden, das man nicht länger als bloßes Gefühl abtun kann.
von Marita Vollborn und Vlad Georgescu
Die Datenlage ist eindeutig und unbequem für jede Seite der Debatte.
Zwei Gebührenordnungen, ein Körper
Rund 8,7 Millionen Menschen sind voll privatversichert, etwa 10,5 Prozent der Bevölkerung. Rund 89 Prozent sind gesetzlich versichert. Der EBM gilt für die GKV: Punkte mal Orientierungswert (2026: 12,7404 Cent), oft pauschaliert, budgetiert über Regelleistungsvolumina, abgerechnet über die Kassenärztliche Vereinigung. Die GOÄ gilt für PKV, Beihilfe und Selbstzahler: feste Einfachsätze seit 1996, multipliziert mit Steigerungsfaktoren (Regelsatz häufig 2,3-fach, technisch 1,8-fach, begründet bis 3,5-fach), Einzelleistung, direkte Rechnung an den Patienten.
Ein BMG-Gutachten (WIG2, 2020) fand für ausgewählte Positionen: GOÄ-Vergütung im gewichteten Mittel das 4,7-Fache der EBM-Vergütung; nur die im EBM obligaten Leistungen betrachtet lag der Faktor bei 2,3. Ältere WIP-Analysen kamen empirisch auf etwa das 3,9-Fache.
Konkrete Beispiele 2026:
- Hausärztliche Versichertenpauschale GOP 03000 (19–53 Jahre): 114 Punkte entsprechen 14,52 Euro pro Quartal, unabhängig von der Zahl der Kontakte. Eine einzelne GOÄ-Beratung (Ziffer 1, Einfachsatz 4,66 Euro) kostet beim 2,3-fachen Satz bereits rund 10,72 Euro – plus Untersuchung (Ziffer 5 oder 7). Ein typischer Privatbesuch beim Facharzt liegt oft zwischen 60 und 150 Euro.
- Abdomensonographie: EBM GOP 33042, 143 Punkte entspricht 18,22 Euro je Sitzung. GOÄ: Ziffer 410 plus drei weitere Organe (420) beim 2,3-fachen Satz rund 59 Euro – ohne Duplexzuschlag.
- Schilddrüsensonographie: EBM GOP 33012 sind 9,81 Euro; GOÄ Ziffer 417 beim 2,3-fachen Satz machen 28 Euro aus.
Dieselbe Untersuchung, derselbe Arzt, oft derselbe Raum: der Preis hängt am Versicherungsstatus. Hinzu kommt: Der gesetzlich Versicherte sieht den EBM-Preis nie. Der privat Versicherte sieht eine Rechnung, deren Höhe vom Steigerungsfaktor abhängt. Der Arzt kalkuliert zwei Welten. Das ist die Intransparenz des Dualismus: nicht nur unterschiedliche Wartezeiten, sondern zwei nicht vergleichbare Preissysteme für identische medizinische Arbeit.
Der finanzielle Effekt ist messbar. Das Wissenschaftliche Institut der PKV beziffert den „Mehrumsatz“ 2024 auf 15,52 Milliarden Euro – also den Betrag, der bei GKV-Vergütung wegfiele. Davon entfallen 8,76 Milliarden auf die ambulante ärztliche Versorgung. PKV-Versicherte stellen 10,5 Prozent der Bevölkerung, aber rund 22 Prozent der Praxiseinnahmen. Der Mehrumsatz je Arztpraxis lag bei etwa 82.000 Euro.
Das ist der harte Kern der „guten Gründe“, von denen Merz spricht: Die PKV ist ein zweiter Finanzierungskanal ohne Budgetdeckel. Sie hält vor allem ambulante Kapazität. Sie ist kapitalgedeckt (Alterungsrückstellungen), die GKV umlagefinanziert. Eine Bürgerversicherung, die diesen Strom einfach auf EBM-Niveau umstellt, würde diesen Mehrumsatz nicht automatisch ersetzen.
Zugang ist in Deutschland kurz – Outcomes sind es nicht
Deutschland gibt 2024 etwa 12,3 Prozent des BIP für Gesundheit aus – mehr als Frankreich (11,5), das Vereinigte Königreich (11,1), Schweden (rund 11,2) und deutlich mehr als Dänemark oder Norwegen (jeweils um 9,4 Prozent).
Trotzdem:
- Lebenserwartung bei Geburt: Deutschland laut Eurostat 2024 etwa 81,2 Jahre; Frankreich rund 83, Schweden 83,8, Norwegen 83,2, Dänemark 82,0, Vereinigtes Königreich etwa 81.
- Vermeidbare Sterblichkeit unter 75 Jahren (Eurostat 2023, standardisiert je 100.000): behandelbare („treatable“) Todesfälle Deutschland 83,3; Schweden 58,4; Frankreich 58,8; Norwegen 54,6; EU-Schnitt 86,8. Gesamte vermeidbare Mortalität: Deutschland 240, Schweden 164, Frankreich 186, Norwegen 171.
Der Commonwealth-Fund-Vergleich Mirror, Mirror 2024 (zehn Länder) platziert Deutschland insgesamt auf Platz 9. Stärken: Zugang (Platz 3) und Equity (Platz 2). Schwächen: Care Process (Platz 9) und Health Outcomes (Platz 9). Das Vereinigte Königreich liegt insgesamt auf Platz 3, Frankreich auf Platz 5, Schweden auf Platz 6.
Wartezeiten relativieren das Bild der „Zweiklassenmedizin“ international, ohne es innenpolitisch zu entkräften. In mehreren Befragungen warten in Deutschland weniger Patienten zwei Monate oder länger auf den Facharzt als in Schweden, Norwegen oder Kanada; geplante Eingriffe über vier Monate sind in Deutschland seltener als in UK, Schweden oder Norwegen. Der NHS hat strukturelle Wartelisten: In einer Erhebung gaben 11 Prozent im Vereinigten Königreich an, länger als ein Jahr auf den Spezialisten gewartet zu haben, in Deutschland und Frankreich je 2 Prozent. Gleichzeitig warten in Frankreich 43 Prozent zwei Monate bis ein Jahr. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung nennt für über die 116117 vermittelte Facharzttermine 2025 im Schnitt 8,6 Tage.
Kurz: Deutschland kauft mit sehr hohem Mitteleinsatz vergleichsweise schnellen Zugang. Es kauft damit nicht automatisch bessere vermeidbare Mortalität oder höhere Lebenserwartung.
NHS und Frankreich sind nicht „schlechter“ – sie sind anders gebaut
Das britische NHS ist steuerfinanziert, universell, ohne Versicherungsstatus als Zugangsschlüssel. Es hat keine GOÄ/EBM-Spaltung. Es hat Kapazitätsengpässe, Personalabwanderung und lange elektive Wartezeiten. Die Lebenserwartung liegt nah an der deutschen, die vermeidbare Mortalität ist im OECD-Vergleich nicht systematisch schlechter als die deutsche bei deutlich geringerer Dualität. Administrative Effizienz bewertet der Commonwealth Fund für das UK sehr hoch – Deutschland eher schlecht. Ein Einheitspreis und ein Einheitszugang erzeugen andere Probleme (Wartelisten, Rationierung über Zeit), aber nicht automatisch schlechtere Bevölkerungsgesundheit.
Frankreich finanziert über die Assurance maladie plus nahezu flächendeckende ergänzende Mutuelles. Es ist kein deutsches Dualsystem mit Vollversicherung einer einkommensstarken Minderheit. Lebenserwartung und treatable mortality liegen klar besser als in Deutschland, die Ausgabenquote darunter. Der Zugang ist geregelt (Hausarztkoordination, Zuzahlungen), nicht statusfrei, aber der Preisunterschied zwischen zwei Vollversicherungswelten entfällt.
Beide Systeme zeigen: Man kann ohne deutsches PKV/GKV-Preissystem ähnliche oder bessere Outcome-Kennzahlen erreichen. Sie widerlegen nicht, dass zusätzliches Geld Praxen trägt. Sie widerlegen die These, das deutsche Dualmodell sei der nachweislich überlegene Weg zu Gesundheit.
Warum das skandinavische Modell in den Ergebnisdaten vorne liegt
Schweden, Norwegen und Dänemark finanzieren überwiegend über Steuern, steuern über Primärversorgung (Gatekeeping), haben weniger Arztkontakte pro Kopf und längere Wartezeiten auf elektive Facharztleistungen und Operationen (Katarakt: in Norwegen 2024 rund 81 Prozent länger als drei Monate).
Gleichzeitig:
- höhere Lebenserwartung,
- deutlich niedrigere treatable und preventable mortality,
- stärkere Prävention und Public-Health-Instrumente (Alkohol, Straßenverkehr, Screening),
- geringere Statusdifferenz im Zugang.
Das ist kein romantisches Modell. Es rationiert über Priorisierung und Wartezeit, nicht über Versicherungsstatus. Es gibt weniger parallele Preissysteme. Es gibt weniger Anreiz, denselben Ultraschall zweimal zu bepreisen. Die Outcome-Lücke zu Deutschland ist bei höherem deutschem Ausgabenniveau der härteste Befund gegen Selbstzufriedenheit mit dem Status quo.
Was daraus für die PKV folgt – und was nicht
Merz hat recht in der Beschreibung: Das Nebeneinander erzeugt ein Gerechtigkeitsproblem, weil identische Leistungen unterschiedlich vergütet und empirisch unterschiedlich schnell vergeben werden. Er hat auch recht, dass es Gründe für eine private Säule gibt – 15,5 Milliarden Mehrumsatz, kapitalgedeckte Vorsorge, ein Ventil jenseits der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung.
Er hat damit nicht bewiesen, dass EBM und GOÄ nebeneinander bleiben müssen. Die Intransparenz folgt aus zwei nicht kompatiblen Katalogen, nicht aus der Existenz privater Zusatzversicherung. Frankreich zeigt ergänzende private Absicherung ohne Vollversicherungsdualismus. Skandinavien zeigt, dass Equity und Outcomes ohne zweiten Arztpreis möglich sind – um den Preis längerer elektiver Wartezeiten und höherer Steuerquote.
Eine seriöse Reform müsste drei Größen gleichzeitig halten: den zusätzlichen Finanzierungsstrom, einheitlichere Preise für gleiche Leistungen und Zugang nach Dringlichkeit statt nach Versichertenkarte. Wer nur die PKV abschafft, verliert den Mehrumsatz. Wer nur die Ungleichheit leugnet, ignoriert EBM 18 Euro gegen GOÄ 59 Euro für denselben Bauchultraschall. Die Zahlen liegen auf dem Tisch. Die Politik muss sie nicht länger in zwei getrennten Honorarkatalogen verstecken.
