O melanoma maligno, popularmente conhecido como "câncer de pele escuro", é a forma mais agressiva de câncer de pele. Ele se origina dos melanócitos, as células da pele que produzem pigmento. Ao contrário de formas mais comuns, mas menos perigosas, como o carcinoma basocelular ou o espinocelular, o melanoma pode metastatizar precocemente e representa a principal causa de morte relacionada ao câncer de pele. A detecção precoce é crucial: para a doença localizada, a taxa de sobrevivência em 5 anos é superior a 99%, enquanto para o melanoma metastatizado, historicamente baixa, aumentou para cerca de 35% com terapias modernas (dados até 2021, com melhorias contínuas com imunoterapias e terapias-alvo). Em 2026, estima-se que nos EUA sejam diagnosticados 112.000 melanomas invasivos e mais de 234.000 casos no total (incluindo melanomas in situ), com cerca de 8.510 mortes.
Sintomas e detecção precoce
A maioria dos melanomas se desenvolve a partir de uma pinta existente (nevo) ou como uma nova mancha na pele. Sinais de alerta importantes podem ser resumidos pela regra ABCDE:
- A – Assimetria: Uma metade da lesão não corresponde à outra.
- B – Bordas (Border): Bordas irregulares, serrilhadas, mal definidas ou em forma de leque.
- C – Cor (Color): Coloração não uniforme com diferentes tons de marrom, preto, vermelho, branco ou azul.
- D – Diâmetro: Maior que 6 mm (aproximadamente o tamanho da borracha de um lápis), embora melanomas possam ser menores.
- E – Evolução (Evolving): Mudanças no tamanho, forma, cor, elevação ou novos sintomas como coceira, ardência, sangramento, formação de crostas ou ulceração.
Outras pistas incluem o aparecimento de uma nova mancha pigmentada em adultos, uma mudança em uma pinta existente ou o surgimento de lesões satélites. Alguns melanomas coçam ou doem, especialmente em estágios avançados. Melanomas nodulares podem aparecer como nódulos elevados e escuros, crescendo rapidamente. Melanomas acrolentiginosos (nas mãos, pés ou sob as unhas) ou formas mucosas frequentemente apresentam alterações inespecíficas e são detectados mais tarde.
Fatores de risco incluem tipos de pele clara (Fitzpatrick I–II), nevos numerosos ou atípicos, queimaduras solares na infância ou adolescência, exposição intensa aos raios UV (natural ou em solários), histórico familiar, mutações genéticas (por exemplo, CDKN2A) e sistema imunológico enfraquecido. Recomenda-se autoexames regulares da pele e check-ups dermatológicos anuais para pessoas de risco. A dermatoscopia melhora significativamente a precisão diagnóstica.
Diagnóstico
Em caso de suspeita de melanoma, o primeiro passo é um exame clínico com dermatoscopia. O diagnóstico definitivo requer um exame histopatológico após biópsia.
- Biópsia excisional com margem de segurança pequena (1–3 mm) é o padrão ouro para lesões suspeitas. Permite a remoção completa e avaliação precisa.
- Em casos excepcionais (por exemplo, lesões grandes ou localizações especiais), pode ser realizada biópsia incisional ou por punção, mas com o risco de avaliação incompleta.
- O processamento histológico inclui a determinação da espessura de Breslow (espessura do tumor em mm da superfície até o ponto mais profundo de invasão – o fator prognóstico mais importante), a presença de ulceração, a taxa de mitose (em melanomas finos), o nível de Clark (crescimento invasivo nas camadas da pele) e outras características como regressão ou invasão vascular.
Após confirmação histológica, realiza-se o estadiamento de acordo com o sistema AJCC (8ª edição ou versões atualizadas):
- Estágio 0: Melanoma in situ (intraepitelial, Breslow 0 mm).
- Estágio I–II: Melanomas invasivos localizados (diferentes espessuras de Breslow e ulceração).
- Estágio III: Metástases regionais em linfonodos (micro ou macroscópicas) ou metástases satélites/in transit.
- Estágio IV: Metástases à distância (por exemplo, pulmão, fígado, cérebro, ossos).
Diagnóstico adicional inclui:
- Biópsia de linfonodo sentinela (BLS): Com espessura de Breslow ≥ 0,8–1,0 mm ou com fatores de risco adicionais (ulceração, alta taxa de mitose). Identifica o primeiro linfonodo na área de drenagem e minimiza a remoção desnecessária de linfonodos extensos.
- Métodos de imagem: Em estágios mais avançados (a partir de IIB), ultrassonografia de linfonodos, TC, PET-CT ou ressonância magnética do crânio para busca de metástases.
- Laboratório: LDH, S100B ou MIA como parâmetros de acompanhamento.
- Teste molecular: Em melanoma avançado (estágio III/IV), é obrigatório para mutação BRAF V600 (cerca de 40–50% dos casos), se aplicável, NRAS, KIT ou outras para terapias direcionadas.
A conferência multidisciplinar de tumores (tumor board) discute o manejo subsequente.
Terapia
O tratamento é estritamente baseado no estágio, espessura de Breslow, status mutacional e condição geral do paciente. Diretrizes da AAD, NCCN, ESMO e a diretriz S3 alemã (versões atualizadas até 2025) servem como base.
Estágios iniciais (0–II)
- Excisão cirúrgica é a terapia primária e muitas vezes única. As margens de segurança dependem da espessura de Breslow:
- In situ: 0,5 cm.
- ≤ 1 mm: 1 cm.
- 1,01–2 mm: 1–2 cm.
- > 2 mm: 2 cm.
- Em melanoma in situ (lentigo maligna), a cirurgia de Mohs ou a excisão em estágios pode ser usada para remoção conservadora de tecido em locais críticos (face).
- BLS quando indicado.
- Terapia adjuvante (após ressecção completa para reduzir o risco de recorrência):
- Em estágio II de alto risco (IIB/C): Anticorpos anti-PD-1 como Pembrolizumab.
- No Estágio III: Terapia anti-PD-1 (por exemplo, Nivolumab ou Pembrolizumab) ou, na presença de mutação BRAF V600, inibidores de BRAF/MEK (Dabrafenib + Trametinib).
- Imunoterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) é cada vez mais recomendada para o Estágio III ressecável (por exemplo, Ipilimumab + Nivolumab ou Pembrolizumab), seguida por terapia adjuvante dependendo da resposta patológica.
Melanoma localmente avançado (Estágio III)
- Dissecção completa dos linfonodos em caso de metástases macroscópicas (linfadenectomia terapêutica), porém seletiva devido à morbidade.
- Inibidores de checkpoint imunológico adjuvantes ou neoadjuvantes (PD-1 ± CTLA-4 ou LAG-3) ou terapia direcionada para mutação BRAF.
- Em caso de metástases in-transit: cirurgia, terapias intralesionais (por exemplo, T-VEC), perfusão isolada de extremidade ou terapia sistêmica.
Melanoma metastático (Estágio IV)
A terapia sistêmica é a principal abordagem. Cirurgia ou procedimentos locais (radioterapia, ablação) são usados como adjuvantes em doença oligometastática ou metástases sintomáticas.
- Imunoterapia (primeira linha para a maioria dos pacientes):
- Monoterapia com anti-PD-1 (Nivolumab ou Pembrolizumab).
- Terapia combinada: Nivolumab + Ipilimumab (anti-CTLA-4) ou Nivolumab + Relatlimab (anti-LAG-3) – taxas de resposta mais altas, mas mais efeitos colaterais.
- Em caso de metástases cerebrais: a imunoterapia combinada é frequentemente eficaz.
- Tebentafusp para melanoma uveal com HLA-A*02:01.
- Terapia direcionada (para mutação BRAF V600):
- Inibidor de BRAF + inibidor de MEK (por exemplo, Dabrafenib + Trametinib ou Encorafenib + Binimetinib) – resposta rápida, mas desenvolvimento de resistência mais frequente. Pode ser usado sequencialmente ou em combinação com imunoterapia.
- Outras opções em caso de progressão ou resistência:
- Terapia com linfócitos T infiltrantes de tumor (TIL) (por exemplo, Lifileucel).
- Vírus oncolíticos (T-VEC).
- Quimioterapia (Dacarbazina ou outra) apenas em casos excepcionais.
- Estudos clínicos com novos bispecifics, vacinas ou terapias celulares.
A radioterapia serve paliativamente para metástases sintomáticas (por exemplo, ósseas, cerebrais) ou como radiochirurgia estereotáxica (SRS) para metástases cerebrais.
Acompanhamento e prognóstico
O acompanhamento depende do estágio e inclui exames regulares da pele (incluindo dermatoscopia), ultrassonografia dos linfonodos, parâmetros laboratoriais e, em estágios mais avançados, exames de imagem. Estende-se por pelo menos 5 a 10 anos, pois recidivas tardias são possíveis. A prevenção secundária é importante: proteção UV consistente, evitar solários e autoexames regulares.
O prognóstico depende principalmente da espessura de Breslow, ulceração, status dos linfonodos e perfil mutacional. Terapias modernas de imunoterapia e direcionadas melhoraram dramaticamente as chances de sobrevivência em melanoma avançado. Atualmente, muitos pacientes com doença metastática sobrevivem a longo prazo.
Aviso importante: Este artigo é baseado em diretrizes médicas e fatos estabelecidos (a partir de 2025/2026). Ele não substitui o aconselhamento médico individual. Em caso de suspeita de uma alteração cutânea suspeita, consulte imediatamente um dermatologista. A detecção precoce salva vidas.
Fontes (verificadas e funcionais em abril de 2026):
- https://www.cancer.gov/types/skin/hp/melanoma-treatment-pdq
- https://www.esmo.org/guidelines/melanoma-and-skin-cancers
- https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/melanom (S3-Leitlinie)
- https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/melanoma
- https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/melanoma-patient.pdf
- https://www.curemelanoma.org/about-melanoma/melanoma-staging/breslow-depth
- https://www.cancer.org/cancer/types/melanoma-skin-cancer.html
- https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(24)04912-3/fulltext (ESMO 2025)
