Die KKH Kaufmännische Krankenkasse hat im Jahr 2024 einen Rekordschaden von 5,4 Millionen Euro durch Abrechnungsbetrug verbucht. Trotz dieses Höchstwerts sieht Vorstandsvorsitzender Dr. Wolfgang Matz im Exklusivinterview mit MedLabPortal messbare Erfolge in der systematischen Bekämpfung von Fehlverhalten. Die KKH gilt als Vorreiterin und unterhält als erste bundesweit tätige gesetzliche Krankenkasse eine eigene Prüfgruppe, die sich ausschließlich Abrechnungsmanipulation widmet.
Matz betont die zentrale Rolle von Hinweisgebern aus Medizinischem Dienst, Polizei, Finanzbehörden, Medien und Versicherten. Nur ein Bruchteil der Fälle werde derzeit entdeckt. Interne Datenanalysen und Stichproben bei Leistungsnachweisen zeigten zwar Unregelmäßigkeiten wie Doppelbuchungen auf, blieben jedoch begrenzt wirksam, da Betrug häufig mehrere Kassen betreffe. Ein umfassendes, kassenübergreifendes Datenanalyseverfahren mit Künstlicher Intelligenz hält er für ein wirksames Instrument, um Fehlverhalten gezielter aufzudecken. Die KKH organisiert jährlich eine Fachtagung zu Betrug im Gesundheitswesen, auf der Experten, Behörden und andere Kassen Fallbeispiele, Rechtsfragen und Präventionsstrategien diskutieren. Dort werde seit Langem eine klare gesetzliche Grundlage für kassenübergreifende KI-Anwendungen gefordert. Eine entsprechende Regelung sollte ursprünglich im Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) verankert werden, fiel jedoch nach dem Regierungswechsel Anfang 2025 weg. Der Bedarf bleibe bestehen, eine Umsetzung sei weiter geplant.
Matz verweist auf internationale Vergleiche, etwa Großbritannien, wo eine spezialisierte Antibetrugsbehörde vor zwei Jahrzehnten Milliarden zurückholte. In Deutschland würden entdeckte Fälle konsequent verfolgt, oft mit hohen Strafen und berufsrechtlichen Konsequenzen. Das Dunkelfeld sei jedoch erheblich: Eine britische Studie schätze Fehlverhalten auf etwa 6,19 Prozent der Gesundheitsausgaben, was auf deutsche Verhältnisse übertragen rund 20 Milliarden Euro jährlich entsprechen könnte.
Die finanzielle Lage der gesetzlichen Krankenkassen bewertet Matz als politisch verursacht. Ausgaben stiegen seit Jahren stärker als Einnahmen, Reformen hätten Steuerungsmöglichkeiten eingeschränkt, Rücklagenabbau und ungeförderte Zusatzaufgaben belasteten zusätzlich. Die KKH wies 2024 ein Defizit von etwa 189 Millionen Euro aus, beeinflusst durch eine überdurchschnittlich hohe Zahl chronisch Kranker und Multimorbider, die im Risikostrukturausgleich nicht ausreichend abgebildet würden. Junge, gesunde Versicherte wechselten häufiger. Trotz Herausforderungen investiere die Kasse massiv in IT-Modernisierung und plane, den Zusatzbeitrag 2026 stabil zu halten.
Matz lehnt eine einseitige Belastung der GKV mit versorgungsfremden Leistungen ab, etwa der vollständigen Beitragsübernahme für Bürgergeldbezieher oder die medizinische Versorgung von Geflüchteten. Solche gesamtgesellschaftlichen Aufgaben sollten gerechter über Steuermittel finanziert werden, da sie alle Einkommensgruppen einbezögen und nicht überwiegend Gering- und Mittelverdiener belasteten. Humanitäre Verpflichtungen und ordnungspolitische Klarheit schlossen sich nicht aus.
Für eine nachhaltige Sicherung des Systems fordert Matz tiefgreifende Strukturreformen: konsequente Umsetzung der Krankenhausreform mit Konzentration auf Qualität und Effizienz, Einführung eines Primärversorgungssystems mit digitaler Ersteinschätzung und starkem hausärztlichem Gatekeeping, Reform der Notfallversorgung sowie Übergangsmaßnahmen wie stärkere Steuerfinanzierung versorgungsfremder Leistungen oder Dynamisierung des Bundeszuschusses.
Ein ungenutztes Potenzial sieht Matz in der aktiven Steuerung der Patientenversorgung durch Krankenkassen. Dank umfassender Daten könnten Risiken früh erkannt und Versicherte gezielt unterstützt werden, etwa durch Gesundheitscoaching. Ein Innovationsfondsprojekt der KKH habe bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Krankenhauseinweisungen verzögert oder vermieden und hohe Zustimmung gefunden. Matz plädiert für mehr politischen Spielraum und einen Wettbewerb um Versorgungsqualität statt reinen Preiswettbewerbs.
Den Vorschlag einer Einheitskasse lehnt er ab. Der Wettbewerb zwischen Kassen fördere Innovation, Effizienz und Kundennähe. Verwaltungskosten sänken kontinuierlich und lägen deutlich unter dem Niveau der privaten Krankenversicherung. Der Konzentrationsprozess schreite ohnehin voran: Von einst rund 420 Kassen blieben 93 übrig, 90 Prozent der Versicherten seien bei den 30 größten organisiert.
Von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken erwartet Matz 2026 entschlossenes Handeln und eine klare Reformagenda statt neuer Kommissionen. Nur mit politischem Willen zu auch unpopulären Entscheidungen lasse sich das System langfristig stabilisieren.
Das Interview zur Meldung finden Sie bei MedLabPortal an dieser Stelle.
