O American College of Cardiology (ACC), a American Heart Association e outras nove associações médicas líderes divulgaram hoje uma diretriz atualizada para o manejo da dislipidemia e níveis anormais de um ou mais tipos de lipídios ou lipoproteínas no sangue, incluindo colesterol e triglicerídeos. Estima-se que 1 em cada 4 adultos nos EUA tenha níveis elevados de lipoproteína de colesterol de baixa densidade (LDL-C), que aumentam o risco de ataque cardíaco e derrame.
A diretriz resume recomendações baseadas em evidências para o manejo da dislipidemia em um único documento, fornecendo uma "loja completa" abrangente para a melhor avaliação e tratamento de várias gorduras no sangue para reduzir efetivamente o risco de uma pessoa de desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). A ASCVD é causada pelo acúmulo de depósitos de gordura nas artérias e é a principal causa de morte em todo o mundo. O documento foi publicado conjuntamente hoje em JACC, a principal revista do American College of Cardiology, e Circulation, a principal revista da American Heart Association.
Um foco principal da diretriz é em intervenções anteriores por meio de mudanças no estilo de vida saudável, como manter um peso saudável, atividade física regular, abster-se de produtos de tabaco, priorizar hábitos de sono saudáveis e tomar medicamentos redutores de colesterol, quando recomendado por profissionais de saúde. Além disso, a diretriz reforça metas mais baixas de LDL-C e redução percentual com base no risco para diminuir a exposição ao longo da vida a lipídios não saudáveis e o risco de ataque cardíaco e derrame.
Novo na diretriz de dislipidemia é o uso de um calculador de risco cardiovascular mais recente e moderno — PREdicting risk of cardiovascular disease EVENTS (PREVENT). As equações PREVENT-ASCVD são projetadas para adultos de 30 a 79 anos sem ASCVD conhecida ou aterosclerose subclínica e com LDL-C de 70–189 mg/dL para estimar o risco de 10 e 30 anos de infarto do miocárdio ou AVC e para orientar a terapia de redução de lipídios. A terapia de redução de lipídios inclui estatinas e outros tratamentos mais recentes, além do controle do estilo de vida, todos visando reduzir os níveis de lipídios.
Pontuações de risco mais antigas, como as Equações de Coorte Agrupadas, superestimaram o risco de 10 anos de infarto do miocárdio e AVC em 40% a 50%, explicou Blumenthal. As categorias de risco atualizadas das equações PREVENT-ASCVD classificam o risco ASCVD de 10 anos como baixo (<3%), limítrofe (3% a <5%), intermediário (5% a <10%) e alto (10% ou mais). Essas categorias de risco orientam as decisões de tratamento, incluindo se deve iniciar a terapia com estatina e a intensidade recomendada da terapia de redução de lipídios.
A nova diretriz recomenda a consideração de testes adicionais, quando apropriado, para melhorar a avaliação de risco cardiovascular e avaliar se é necessária uma redução mais agressiva do LDL-C e o tratamento de outros fatores de risco. Estes incluem:
- Uso seletivo de um escore de cálcio da artéria coronária (CAC) sem contraste. Isso pode ser usado para verificar o acúmulo precoce ou subclínico de cálcio e placa nas paredes das artérias coronárias quando a incerteza sobre o risco real de uma pessoa persiste. É recomendado para homens com 40 anos ou mais e mulheres com 45 anos ou mais com risco limítrofe ou intermediário de 10 anos de infarto do miocárdio ou AVC, quando o conhecimento do CAC é útil ou não na decisão de prescrever uma estatina. Qualquer quantidade de cálcio nas artérias coronárias apoia um objetivo de LDL-C inferior a 100 mg/dL — com objetivos de LDL-C mais baixos e quantidades maiores de cálcio.
- Lipoproteína (a). O Lp (a) deve ser medido pelo menos uma vez na vida adulta. Os níveis de Lp (a) são em grande parte determinados geneticamente e permanecem relativamente estáveis ao longo da vida. Um Lp (a) alto (125 nmol/L ou mais, ou 50 mg/dL ou mais) está associado a um risco de longo prazo aproximadamente 1,4 vezes maior de infarto do miocárdio ou AVC. Um Lp (a) de 250 nmol/L está associado a um risco de longo prazo pelo menos duas vezes maior de infarto do miocárdio ou AVC. As mudanças no estilo de vida têm um impacto mínimo nos níveis de Lp (a), portanto, testes repetidos geralmente não são necessários.
- Apolipoproteína B. A medição de ApoB pode ser usada para avaliar qualquer risco residual de ECVA e orientar o tratamento em pessoas com síndrome metabólica cardiorrenal, diabetes tipo 2, triglicerídeos altos ou com doença cardiovascular conhecida que atingiram suas metas de LDL-C e não HDL-C. A ApoB pode ser um marcador de risco mais preciso do que o LDL-C nesses grupos de pessoas.
Metas de LDL-C e não HDL-C estão de volta na nova diretriz. Para prevenir um primeiro ataque cardíaco ou derrame, a meta de LDL-C deve ser inferior a 100 mg/dL para pessoas com risco limítrofe ou moderado e inferior a 70 mg/dL para pessoas com risco alto. Para pessoas com ECVA que têm um risco muito alto de eventos de ECVA, a meta de LDL-C deve ser inferior a 55 mg/dL na prevenção secundária de eventos cardíacos.
Se os níveis de LDL-C não forem suficientemente reduzidos por meio de hábitos de vida saudáveis e terapia com estatina, que continuam sendo a base para a redução de lipídios e a mitigação de riscos, a diretriz recomenda a adição de terapias não estatínicas. Dependendo do nível de risco e das características do paciente, as opções baseadas em evidências incluem ezetimiba e/ou ácido bempedóico (um agente oral mais novo) ou um anticorpo monoclonal PCSK9, uma terapia injetável. Inclisiran, outra opção injetável que requer injeções menos frequentes, ainda está sendo estudada em estudos clínicos para determinar se a redução de LDL-C associada leva a melhores resultados e menos eventos cardíacos.
A diretriz também descreve o tratamento da hipertrigliceridemia e níveis de triglicerídeos anormalmente altos. Novamente, as mudanças no estilo de vida e a terapia com estatina permanecem como o principal pilar do tratamento devido ao risco aumentado de ECVA. No entanto, outras terapias também podem ser necessárias, dependendo do risco de ECVA e pancreatite de uma pessoa.
Considerações especiais são recomendadas para otimizar o manejo de lipídios em adultos selecionados com risco aumentado de doença cardíaca. Por exemplo:
- Iniciar terapia para redução de lipídios para pessoas com 40 anos ou mais que tenham doença renal crônica (estágio 3 ou superior), HIV ou diabetes tipo 1 ou tipo 2
- Continuar a terapia para redução de lipídios em pessoas em tratamento para câncer, a menos que contraindicado
- Adiar a maioria das terapias para redução de lipídios durante a concepção, gravidez e amamentação
Além disso, a diretriz observa que níveis elevados de colesterol já na infância e adolescência podem afetar o risco de doenças cardíacas. Crianças podem ter níveis elevados de colesterol devido a doenças hereditárias ou hábitos de vida. Para todas as crianças entre 9-11 anos de idade que não foram examinadas anteriormente, é recomendado o rastreio de colesterol para apoiar a avaliação de risco e orientar o cuidado em colaboração com médicos, pais e cuidadores.
A nova diretriz foi desenvolvida em colaboração com a American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Association of Black Cardiologists, American College of Preventive Medicine, American Diabetes Association, American Geriatrics Society, American Pharmacists Association, American Society for Preventive Cardiology, National Lipid Association e Preventive Cardiovascular Nurses Association.
