Episode-basierte Zahlungsmodelle sind eine Form der wertbasierten Vergütung in der Gesundheitsversorgung. Im Gegensatz zum klassischen Einzelleistungsprinzip (Fee-for-Service), bei dem jede einzelne Untersuchung, Behandlung oder Nachsorge separat abgerechnet wird, zahlt der Kostenträger (z. B. Medicare oder Krankenkassen) hier einen pauschalen Festbetrag für die gesamte Behandlungsepisode einer bestimmten Erkrankung oder eines Eingriffs. So funktioniert es Ziele der Modelle Bekanntes Beispiel: CJR / CJR-X Das von CMS jetzt bundesweit geplante CJR-X-Modell ist ein solches episode-basiertes Modell für Hüft-, Knie- und Sprunggelenksersatz. Das Krankenhaus trägt die Verantwortung für die gesamten Kosten der 90-Tage-Episode und wird dafür finanziell belohnt oder bestraft – je nach tatsächlichen Ausgaben und Behandlungsqualität. Vorteile und Herausforderungen Vorteile Herausforderungen Zusammengefasst: Episode-basierte Modelle verlagern die Vergütung von der Menge der Leistungen hin zum Ergebnis und zur Effizienz einer kompletten Behandlungsepisode. Sie sind ein zentrales Instrument der wertbasierten Medizin (Value-Based Care).

Die US-Gesundheitsbehörde Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hat die bundesweite Ausweitung des Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) Modells vorgeschlagen. Das neue CJR-X-Modell (Comprehensive Care for Joint Replacement Expanded) soll Patienten mit Original Medicare eine bessere und kostengünstigere Versorgung bei Hüft-, Knie- und Sprunggelenksersatz-Operationen ermöglichen. Es wäre das erste landesweit verpflichtende episode-basierte Vergütungsmodell in der Original Medicare. Das ursprüngliche CJR-Modell war zum 31. Dezember 2024 ausgelaufen. Eine Evaluation der Leistungsjahre 2021 bis 2023 hatte Einsparungen von rund 112,7 Millionen US-Dollar für Medicare ergeben, bei gleichbleibender Qualität für mehr als 98.000 Patienten in 323 Krankenhäusern. Das CJR-X-Modell soll im Fiscal Year 2027 Hospital Inpatient Prospective Payment System Final Rule finalisiert werden. Die Umsetzung ist für den 1. Oktober 2028 geplant. Mehr als 2.500 Krankenhäuser sollen daran teilnehmen. Krankenhäuser würden künftig für die gesamten Kosten einer 90-tägigen Behandlungsepisode verantwortlich gemacht…