Die Staatsanwaltschaft des US-Bundesstaates Massachusetts hat Klage gegen UnitedHealthcare Insurance Company eingereicht. Der Vorwurf lautet auf systematischen Betrug im Rahmen des staatlichen Medicaid-Programms MassHealth.
In der Klage, die beim Superior Court in Suffolk County eingegangen ist, wirft die Attorney General Andrea Joy Campbell dem Unternehmen vor, zwischen Januar 2015 und Dezember 2025 mehr als 100 Millionen Dollar zu viel an Zahlungen erhalten zu haben. United habe als Anbieter eines Senior Care Options (SCO)-Plans die gesundheitlichen Zustände von Versicherten systematisch zu hoch eingestuft, um höhere pauschale Monatszahlungen (capitated payments) zu kassieren.
Konkret sollen drei Methoden angewandt worden sein. Erstens habe United zahlreiche Mitglieder ohne entsprechende Diagnose oder Behandlung in die Kategorie Level 2 (Verhaltensstörungen oder Substanzmissbrauch) eingestuft. Zweitens seien viele Versicherte zunächst in die höchste Kategorie Level 3 (pflegeheimtauglich) eingeordnet worden, obwohl sie die Voraussetzungen nicht erfüllten. Spätere Herabstufungen seien nicht mit Rückzahlungen der überhöhten Beträge verbunden gewesen. Drittens habe United in den Bewertungen regelmäßig einen Bedarf an qualifizierten Pflegediensten angegeben, der bei den Betroffenen tatsächlich nicht bestanden habe.
Die Klage wirft United vor, die Überbewertungen bewusst und vorsätzlich vorgenommen zu haben. Das Unternehmen habe die für die Bewertungen zuständigen Pflegekräfte chronisch unterbesetzt, Anreize für höhere Einstufungen geschaffen und Qualitätskontrollen teilweise aufgegeben. Intern seien Mitarbeiter wiederholt auf Ungenauigkeiten, Kopieren von früheren Bewertungen und fehlende Übereinstimmung mit den tatsächlichen Krankenakten hingewiesen worden.
UnitedHealthcare Insurance Company ist eine Tochtergesellschaft der UnitedHealth Group und betreibt in Massachusetts unter dem Namen UnitedHealthcare Community Plans of Massachusetts das SCO-Programm für ältere Versicherte. MassHealth zahlt den Anbietern pauschale Beträge pro Versicherten und Monat, die je nach Gesundheitszustand (Level 1 bis 3) stark variieren.
Die Klage stützt sich auf den Massachusetts False Claims Act und das Common Law. Die Staatsanwaltschaft fordert Schadensersatz sowie Zivilstrafen. United hat sich bislang nicht öffentlich zu den Vorwürfen geäußert.
